| Number of family members | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Monthly | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Income | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 6.00 | 5.00 | 4.00 | 3.00 | 2.00 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 200 | 8.00 | 6.00 | 5.00 | 4.00 | 3.00 | 2.00 | 1.00 | 1.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 300 | 10.00 | 8.00 | 6.00 | 5.00 | 4.00 | 3.00 | 2.00 | 1.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 400 | 12.00 | 10.00 | 8.00 | 6.00 | 5.00 | 4.00 | 3.00 | 2.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 500 | 15.00 | 12.00 | 10.00 | 8.00 | 6.00 | 5.00 | 4.00 | 3.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 600 | 17.00 | 15.00 | 12.00 | 10.00 | 8.00 | 6.00 | 5.00 | 4.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 700 | 20.00 | 17.00 | 15.00 | 12.00 | 10.00 | 8.00 | 6.00 | 5.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 800 | 23.00 | 20.00 | 17.00 | 15.00 | 12.00 | 10.00 | 8.00 | 6.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 900 | 26.00 | 23.00 | 20.00 | 17.00 | 15.00 | 12.00 | 10.00 | 8.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,000 | 30.00 | 26.00 | 23.00 | 20.00 | 17.00 | 15.00 | 12.00 | 10.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,100 | 35.00 | 30.00 | 26.00 | 23.00 | 20.00 | 17.00 | 15.00 | 12.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,200 | 40.00 | 35.00 | 30.00 | 26.00 | 23.00 | 20.00 | 17.00 | 15.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,300 | 45.00 | 40.00 | 35.00 | 30.00 | 26.00 | 23.00 | 20.00 | 17.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,400 | 50.00 | 45.00 | 40.00 | 35.00 | 30.00 | 26.00 | 23.00 | 20.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,500 | 55.00 | 50.00 | 45.00 | 40.00 | 35.00 | 30.00 | 26.00 | 23.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,600 | 60.00 | 55.00 | 50.00 | 45.00 | 40.00 | 35.00 | 30.00 | 26.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,700 | 65.00 | 60.00 | 55.00 | 50.00 | 45.00 | 40.00 | 35.00 | 30.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,800 | 75.00 | 65.00 | 60.00 | 55.00 | 50.00 | 45.00 | 40.00 | 35.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,900 | 85.00 | 75.00 | 65.00 | 60.00 | 55.00 | 50.00 | 45.00 | 40.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2,000 | 95.00 | 85.00 | 75.00 | 65.00 | 60.00 | 55.00 | 50.00 | 45.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2,100 | 105.00 | 95.00 | 85.00 | 75.00 | 65.00 | 60.00 | 55.00 | 50.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2,200 | 115.00 | 105.00 | 95.00 | 85.00 | 75.00 | 65.00 | 60.00 | 55.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2,300 | 125.00 | 115.00 | 105.00 | 95.00 | 85.00 | 75.00 | 65.00 | 60.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2,400 | 135.00 | 125.00 | 115.00 | 105.00 | 95.00 | 85.00 | 75.00 | 65.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2,500 | 145.00 | 135.00 | 125.00 | 115.00 | 105.00 | 95.00 | 85.00 | 75.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2,600 | 155.00 | 145.00 | 135.00 | 125.00 | 115.00 | 105.00 | 95.00 | 85.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2,700 | 165.00 | 155.00 | 145.00 | 135.00 | 125.00 | 115.00 | 105.00 | 95.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2,800 | 175.00 | 165.00 | 155.00 | 145.00 | 135.00 | 125.00 | 115.00 | 105.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2,900 | 185.00 | 175.00 | 165.00 | 155.00 | 145.00 | 135.00 | 125.00 | 115.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3,000 | 195.00 | 185.00 | 175.00 | 165.00 | 155.00 | 145.00 | 135.00 | 125.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3,100 | 205.00 | 195.00 | 185.00 | 175.00 | 165.00 | 155.00 | 145.00 | 135.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3,200 | 215.00 | 205.00 | 195.00 | 185.00 | 175.00 | 165.00 | 155.00 | 145.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3,300 | 225.00 | 215.00 | 205.00 | 195.00 | 185.00 | 175.00 | 165.00 | 155.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3,400 | 228.00 | 225.00 | 215.00 | 205.00 | 195.00 | 185.00 | 175.00 | 165.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3,500 | 228.00 | 228.00 | 225.00 | 215.00 | 205.00 | 195.00 | 185.00 | 175.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3,600 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 225.00 | 215.00 | 205.00 | 195.00 | 185.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3,700 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 225.00 | 215.00 | 205.00 | 195.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3,800 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 225.00 | 215.00 | 205.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3,900 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 225.00 | 215.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4,000 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 225.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4,100 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | 228.00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NOTE: | * | For those clients (non-medicaid clients only) who have monthly | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| incomes of less than $300 a month, the suggested fee may be | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| charged if deemed therapeutic. If it is not considered therapeutic then | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| the fee is optional. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Incomes over $4,100 will have a fee of $228.00. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||